1. Identification
                      
* Pour ce stage, tu dois porter des souliers fermés. Nous prêtons des embouts à cap d’acier pour ajouter par-dessus.

Nom de famille: Prénom:
Date de naissance: AAAAMMJJ   
Téléphone (maison): Téléphone (autre):
Code permanent:Nom et prénom de la mère: 

No civique:Rue:
Ville:Code postal:
Province: Courriel: 

2. Situation actuelle  
3. Étudiez-vous présentement dans une école secondaire?  
     Quelle autre école fréquentez-vous:
   Indiquer votre niveau :  
   Si autre:
4. Référence

  

   Êtes-vous référé par un organisme autre que ceux mentionnés dans le menu déroulant? Si oui, lequel?
   
Commentaires:

N.B. Important de lire le document 'assurance responsabilite' avant de s'inscrire, en cliquant sur ce lien.



Votre participation est confirmée lorsque le formulaire est envoyé, vous ne recevrez pas d’autre confirmation de notre part.

Informations complémentaires: Pour les personnes qui ne peuvent pas transmettre la demande par Internet ou en cas d’annulation de votre participation, la personne à contacter est Myriam Blanchette, à Paul-Rousseau 819 474-0751, poste 6918 ou à l'adresse courriel myriam.blanchette@csdeschenes.qc.ca.